Заявление по выдаче дубликата аттестата
|
Заявление "_____"___________20____г. |
Директору государственного учреждения образования "Знаменская средняя школа" Терешко Л.А. _______________________________________ (ф.и.о.заявителя) _______________________________________ (проживающего по адресу) _______________________________________
_______________________________________
тел. дом. _______________________________ тел. моб. _______________________________ |
Прошу Вас выдать дубликат аттестата взамен утерянного
_______________________ выданного _________________________
(серия и № аттестата), (дата выдачи)
на _______________________________________________________________
(ФИО)
__________________________________________________________________,
____________________.
(дата рождения)
Изучал (а) иностранный язык _______________________
(иностранный язык)
Сведения по паспорту:
(заполняется печатными буквами)
________________________________________________________________
(ФИО)
Место рождения: _________________________________________________
________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(серия, № паспорта, дата выдачи, кем и когда выдан)
Прописан по адресу:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)